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强化医保系统突出问题治理工作,他们如何推进?

发布时间:2020-05-22 16:13:33      来源:成都市纪委监委       

5月20日,在成都市重点行业领域突出问题医保系统治理动员部署会议上,武侯区、新都区、温江区、邛崃市等区(市)县医疗保障单位负责人分别进行了交流发言。他们又有哪些做法呢?一起来看看吧!

武侯区:严把“四关”守护基金安全

武侯区医保局创新探索,严把基金管理的“预防关、过程关、出口关、服务关”,做好重点领域医保系统治理工作,创新性开展“实时全量”数据采集,搭建武侯智能监控平台,以大数据为基础,将基金监管关口前移,同时建立内控制度,将医保业务经办过程和基金拨付关口守好,提升内部管理,增强服务效能,以优质和标准的服务,提高基金治理能力和水平。

“我们采用‘实时全量’数据采集模式,主动采集医疗机构数据,实现数据秒级上传,数据全量入库,数据修改留痕,注重数据过程管理,保证数据真实性、及时性和安全性。截至目前,数据采集完成率 91%,数据清洗完成率 83% 。”武侯区医保局相关负责人说。

同时,该局以“1条专线+1条防线+ 1条技术线+ 1套标准”框架体系,打造出武侯特有的“实时全量”智能监管平台。在此基础上,还探索医保实时智能监管、“两试点一示范”基金监管方式创新、疫情防控预警等应用场景,以大数据分析,实现事前预警,推动基金管理模式变革。

“在严把‘出口关’时,我们创新构建‘三三’分离制原则,即经办环节‘三段式’:综合受理、业务审核、支付结算;岗位授权‘三分离’:综合业务岗位、业务审核岗位、支付结算岗位。通过打破传统业务模式,实行不分险种、按经办环节设置科室和经办业务的‘综合柜员’模式。”武侯区医保局相关负责人表示,以风险管控模式的“三三”分离,为医保基金拨付设置层层关卡,从源头上、制度上堵塞风险漏洞,增强医保基金安全。

系统治理过程中,武侯区医保局还严格控制流程,通过创新开展业务标准化制定,规范稽核程序,严格内控约束和督促,把好“过程关”。通过行风建设,把好“服务关”,助力守护老百姓的“救命钱”。

新都区:“五个着力”扎实推进突出问题系统治理

新都区医保局按照国家、省、市医保局决策部署和纪检监察部门关于重点行业领域突出问题医保系统治理工作要求,面对新都区参保人数多、定点机构多、医保基金庞大等形势,始终围绕“五个着力”,强化医保系统治理、解决医疗卫生行业突出问题,力争取得明显成效,管好用好群众的救命钱,切实维护好群众利益。

“我们紧扣协议管理的准入、过程管理、退出三个重要环节,建立健全定点医疗机构协议动态管理机制。”新都区医保局相关负责人介绍,该局实行新增医疗机构申请全时段受理和资料提交容错整改机制,并严格协议考核和加强“僵尸”机构清理。

同时,积极构建监控大数据平台,大力开展大数据分析、 筛查和指标预警,加强医保基金运行分析和监控。“我们以典型案例、重点人群、重点项目为核心设立监控规则,建立定点医疗机构阈值防控、违规行为模式、重点人群监控等 3 大类、14 项、47 条目规则,强化数据分析全面性和实用性。”新都区医保局相关负责人表示,该局还以着力解决“大处方、泛耗材”等定点机构突出问题为导向,探索利用大数据手段,筛查高值药品耗材、中医诊疗等重点项目 400 余项,核查疑点数据 2000 多条,大力提升医保监管精准度。

在系统治理过程中,新都区医保局在强化工作部署、队伍建设和精心组织实施的基础上,还全面深入开展基金专项治理集中宣传、“敲警钟防骗保大治理促安全”专题宣传等活动,多途径、多形式积极宣传,营造了打击欺诈骗保浓厚氛围。同时,全面从严查处案件,畅通投诉举报机制,积极探索利用社会专业力量参与医保基金治理。

温江区:构建医保诚信体系 筑牢基金安全防线

温江区以“ 三个一”为支撑,科学构建信用体系,为医疗保障事业迈向高质量发展赋能。该区在“1+2+N”医保基金监管体系的基础上,通过制定一个方案、建立一套体系、搭建一个系统,促使医药机构诚信服务、医保医师诚信执业、商保公司和中介等第三方机构依法依规提供真实有效的服务、参保人员及医疗救助对象依病情求医问诊、据实报销医疗费用,最终达到医保基金高效运行, 实现医疗保障事业高质量发展的目标。

“我们对全区625家定点医药机构进行信用等级评定,其中112家评定为A等级、445家评定为B等级、68家评定为C等级,评定结果与实际情况基本相符,并将评定结果抄送市场监管、卫健等相关部门,有效促进跨部门、跨领域信用体系建设共建共享。”温江区医保局相关负责人介绍,根据评定等级不同,在基金总控分配上分别给予A等级医疗机构上调、C 等级医疗机构下调一定比例的方式实施奖惩结合,有效促使机构自我规范与约束;在基金监管上,采取对A等级医药机构减少、C等级医药机构增加检查频次的方式,实行差异化管理。自实施信用等级评定以来,全区违规机构数量呈现明显下降趋势,同比下降达 32% 。

据介绍,该体系构建了完善的事前预防、事中管控和事后追责“三阶段一体化”医保信用风险管控机制,在评价范围、评价机制、指标制定、评定等级、结果运用等方面形成独具“成都特色”的创新亮点。

“接下来,我们还将全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革实施意见》和省市相关要求,以完善一套指标、搭建一个平台、健全一个机制为发力点,着力推进信用体系建设工作,全面加固医疗保障基金防护罩,实现跨部门、跨领域信用数据互联互通共享的良好局面,在全社会构建‘一处违法、处处受限’的医疗保障基金监管新格局。”温江区医保局相关负责人表示。

邛崃市:实施医保实时动态监控 推进医保治理现代化

邛崃市医保局以创新监管理念、监管制度和监管方式为引领,以信用监管为重点,针对当前医疗机构存在的医师挂名、挂床住院、盗刷医保卡、冒名就医、虚假就医等违约违规违法行为,融合人证识别、智能分析、大数据比对、互联网+实时视频监控等新技术手段,初步建立起“1411”监管体系。

据介绍,“1”是搭建一个平台,该局与中国电信成都分公司联合开发了“邛崃市医疗保障基金实名信用信息采集终端”,建立了“邛崃市医疗保障基金实时场景监控管理系统”。“4”是做实四大功能,即“实名”管理、“实时”监控、“动态”监管、“安全”储存。“1”是突出“ 一个”核心,着力规范定点医疗机构、医保医师、参保人员的医保行为,构建守信受益、失信惩罚的医保诚信信用体系。“1”是新增“1 项”证据,该市实现安全存储、不可篡改的医保实时数据,经司法机关查证,可作为相关单位或个人违法违规电子证据,为查实医保欺诈骗保案件提供证据保障。

“实时场景动态监控平台运行以来,共采集信息202452 条,其中实名信息 16838 条,行为动态视频信息173348条,预警信息12366条。”邛崃市医保局相关负责人介绍,通过平台数据的采集,充分运用实时上传数据和图像资料,及时发现违规违约疑点数据,第一时间开展精准稽核、靶向稽核,缓解了人力不足的问题,同时图像数据可追溯,为违约违规案例提供有力的证据支撑,有效提高了医保监管能力的精准性。“依据异常预警信息提示,前期我局就对邛崃市羊安镇中心卫生院、平乐镇卫生院等医疗机构进行协议处理,共计追回医保基金及违约金28.08万元。”

下一步,邛崃市医保局将进一步增强医保基金实时动态监控系统功能,优化医保“智慧警灯”模块,系统覆盖该市所有定点医疗机构,提升信息采集精细化和准确率,完善征信信用相关政策。同时,充分运用医保实时动态监控系统,扎实推进重点行业领域突出问题系统治理工作,着力构建长效监管机制,推动医保基金监管工作取得新突破。(成都市纪委监委网站 杜存)

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再动员、再部署、再推动!成都强化医保系统突出问题治理工作