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坚决查处欺诈骗保行为!成都深入开展重点行业领域突出问题系统治理

发布时间:2020-05-11 17:14:24      来源:成都市纪委监委       

5月9日,成都市纪委监委、成都市医保局共同开展“敲警钟 防骗保 大治理 促安全”重点行业领域突出问题医保系统治理宣传活动,进一步加强医疗保障基金监管,坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,系统治理“大处方、泛耗材”等重点行业领域突出问题。

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“医保基金是老百姓的‘救命钱’,具有‘专款专用’的性质,将医保基金视作‘唐僧肉’而发生的欺诈骗保行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益……”在双流区华西空港医院、云华新村、空港花田,处处可以看到《打击医疗保障基金欺诈骗保行为宣传手册》《打击欺诈骗保医保基金行为举报奖励你问我答》《社区医保服务手册》等宣传资料,这是双流区医保系统治理宣传“七进”的活动,也是我市医保系统治理宣传活动的一个缩影。

“解决医疗卫生行业存在的突出问题,是开展重点行业领域突出问题系统治理工作的重要内容之一。”市纪委监委相关负责人表示,按照中央纪委和省纪委关于开展系统治理的部署要求,今年4月起,我市聚焦工程招投标、建筑企业资质审批、“大处方、泛耗材”、人防工程监管等方面突出问题,开展重点行业领域突出问题系统治理工作,进一步推进转作风改作风,提高履职效能,更好服务人民群众和经济社会发展。

医疗机构骗保?罚!

警钟如何敲响?成都市医疗保障局向医疗机构集中通报了典型案例。

2019年初,某区医保部门接到举报,反映辖区内A医院涉嫌违反医保政策及医保协议。经某区医保部门调查,发现该医院存在“将部分医保目录内可报销药品、诊疗服务作为自费项目”的违规行为,侵犯群众合法权益,涉及违规费用31.75万元。某区医保经办机构根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》约定,给予A医院“限期整改、要求该医院按照违规金额的2倍支付违约金63.50万元”等处理。同时将该医院违规行为抄送某区卫健行政部门。

2018年11月,某区医保部门在开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”中,发现B医院存在违反医保规定、涉嫌骗保等情况,遂联合卫健、公安等部门对该医院开展专项检查。经调查,B医院存在“个别病历编造手术记录、提供虚假报告”等骗取医保基金行为,涉及费用0.2万元;存在“未按《病历书写基本规范》记录病历、彩超及DR检查等检查报告内容不吻合、手术护士无服务资质、药品购销存台账未登记完整”等违规行为,涉及费用6.29万元。某区医保经办机构根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》对B医院作出如下处理:1.追回医保基金6.49万元;2.要求该医院按违规费用的3倍支付违约金19.47万元;3.解除服务协议,三年内不予签订服务协议;4.将编造手术记录、提供虚假报告等骗取医保基金行为移交行政部门,给予行政罚款。因该院骗取医保基金额度未达到立案标准,按规定不移交司法机关。

截至2020年3月,全市定点医药机构数量达14328家,从2019年至今,全市共查处违规违约医药机构4870家。

治!构建医保大数据反欺诈平台

日前,成都市纪委监委制发《关于认真落实省纪委监委通知要求深入开展重点行业领域突出问题系统治理的通知》(以下简称《通知》),对全市深入开展重点行业领域突出问题系统治理提出明确要求,医疗机构也在其中。

市医保局相关负责人介绍,该局制定了《成都市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为十六条工作措施》,从实施医保基金专项治理、开展医保基金飞行检查、规范医保举报投诉和奖励、推进医保区域协同监管等多个维度,加大打击力度,巩固高压态势。

成都将试点定点医疗机构医保实时全量数据采集,开展医疗服务行为和医疗费用信息全程监控,实时监控医疗服务、医疗费用的真实性和合理性,推动医保监管事中管控。探索构建大数据反欺诈平台,开展医保大数据实时动态智能监控,筛查事前、事中、事后疑点数据,提供精准线索,开展线上、线下相结合的靶向监管。

此外,成都还将健全医保异地就医欺诈案件协查机制、推进医保监管省市联动、推动成德眉资四市医保监管同城化发展,促进监管信息互通、处理结果互认及同步执行。

这些行业也要重点整治

据悉,《通知》明确的治理项目包括——

重点整治招标人规避招标、虚假招标,投标人弄虚作假、围标串标,部分评标专家素质不高,评标专家评标不公、不严格遵守保密规定,中介代理机构市场管理混乱,中标人转包和违法分包,领导干部和主管部门违规插手干预等问题;

重点整治在建筑企业资质审批、企业业绩和人员资格核查监管中以权谋私、吃拿卡要,在资质申报中制假造假、利用企业重组分立承继资质非法谋利等违纪违法问题;

紧盯医用高值耗材、药品使用,重点整治耗材、药品过度使用等,解决群众“看病贵”的问题。紧盯医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,着力构建长效监管机制;

紧盯人防工程和人防设施建设管理,整治人防工程(含涉密工程)审批、人防工程和人防设施招标采购、建设、平战开发利用等方面存在的违纪违法问题。重点紧盯应建防空地下室的民用建设项目报建审批,整治防空地下室应建未建和易地建设费核定等方面存在的违纪违法问题,以及易地建设费征收管理使用中违规减免缓、跑冒滴漏、截留挪用等问题。

《通知》强调,要强化监督执纪,对系统治理工作责任落实不到位,搞选择、打折扣、走过场、弄虚作假的,要严肃追责问责;对有关部门移送的问题线索要逐一核实,逐一销号,确保件件有着落,有效推动系统治理落地见效。

 

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(制图:曾怡)

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系列海报①丨着力解决工程招投标领域存在的突出问题

系列海报②丨着力解决建筑企业资质审批方面存在的突出问题

系列海报③丨着力解决医疗卫生行业存在的突出问题

系列海报④丨着力解决人防系统存在的突出问题